Инструментальная диагностика играет важную роль в выявлении различных органических поражений, среди которых можно выделить пневмонию, кровотечение в брюшной полости, отек печени и кишечную непроходимость.
Сепсис
Сепсис представляет собой тяжелую и распространённую инфекционную патологию, которая возникает, когда патогенные микроорганизмы обладают высокой вирулентностью, или защитная система организма не функционирует должным образом. В соответствии с международными рекомендациями, сепсис определяется как угрожающее жизни расстройство функции внутренних органов, вызванное нарушением защитной реакции организма на инфекцию. Эта инфекция может приводить к развитию синдромов, ассоциированных с отравлением, геморрагическим синдромам (кровотечениям) и повреждению органов.
Причины возникновения сепсиса
Сепсис может быть вызван большинством известных микроорганизмов, выявляемых в эпидемиологии, включая различные виды бактерий и вирусов (в частности, сезонные вирусы гриппа), а также грибки и паразиты. Обычно инфекции проникают в организм извне. Однако в определенных условиях, таких как наличие иммунодефицита, заболевание может развиться из условно-патогенной флоры, которая присутствует в норме у всех людей.
Наличие инфекции не всегда означает, что развилась септицемия. Для этого требуются дополнительные факторы, способствующие генерализации инфекционного процесса и патологической реакции организма. Вероятность развития сепсиса возрастает при следующих условиях:
- Возраст пациента старше 75 лет.
- Проведение операций или инвазивных процедур.
- Наличие травм и ожогов.
- Нарушения иммунной системы, такие как СПИД, рак или проведение химиотерапии, необходимость применения иммуносупрессивной терапии (например, после трансплантации), а также необходимость приема больших доз глюкокортикостероидов.
- Длительное пребывание на стационарном лечении.
- Использование катетеров, зондов и других инвазивных устройств.
- Беременность и роды.
- Наличие зависимостей, таких как алкоголизм или наркомания.
- Хронические заболевания, включая хроническую почечную недостаточность, заболевания органов дыхания и сахарный диабет.
Виды сепсиса
Сепсис классифицируется в зависимости от локализации первичного инфекционного очага на первичный (латентный) и вторичный. При первичном сепсисе определить источник инфекции невозможно, в то время как вторичный сепсис характеризуется наличием определенного очага инфекции, что отличается по его расположению.
- Чрескожный сепсис, когда первичный очаг инфицирования находится на коже (например, раны, ожоги, гнойные заболевания, такие как абсцессы и фурункулы).
- Одонтогенный сепсис, причиной которого могут быть кариес, пульпит, периодонтит, челюстной остеомиелит и другие заболевания зубочелюстной системы.
- Отогенный сепсис, связан с воспалительным процессом в ушах, чаще всего это гнойные отиты.
- Гинекологический сепсис — первичный очаг располагается в половых органах женщины.
- Хирургический сепсис — развивается из-за инфицирования хирургической раны или в процессе инвазивных медицинских процедур.
Ранняя диагностика сепсиса играет критическую роль в успешном восстановлении пациента. Чем быстрее будет начато лечение, тем выше вероятность его успешности. Определение диагноза основывается на клиническом обследовании, а также на результатах лабораторных и инструментальных исследований.
Определение болезни. Причины заболевания
Сепсис представляет собой сложное инфекционное заболевание, которое возникает в результате стабильного или повторяющегося попадания микроорганизмов и их токсинов в системный кровоток. Эта инфекция негативно сказываешься на всех органах и системах организма.
Сепсис проявляется такими симптомами, как лихорадка, тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное поверхностное дыхание). Если эти симптомы усугубляются гипотонией (низким кровяным давлением) или полиорганной недостаточностью, это считается признаком септического шока.
Определение сепсиса претерпело значительные изменения на протяжении исторического времени. Первое упоминание о болезни встречается в египетских папирусах, датируемых более чем 3500 лет назад. Слово «сепсис» происходит от древнегреческого «septicaemia», что переводится как «разложение» или «упадок». Этот термин впервые был использован Гомером в «Илиаде», а Гиппократ называл это «гниением».
Заболеваемость сепсисом
Несмотря на отсутствие точных данных о распространенности сепсиса, существует оценка, что каждый год с этой патологией сталкиваются более 30 миллионов людей, и она уносит жизнь около 6 миллионов. В последние тридцать лет заболеваемость снижается в мировом масштабе: в 1990 году было зафиксировано 60,2 млн случаев сепсиса, в 2017 году — 48,9 млн (из них примерно половина случаев приходилась на детей). В том же 2017 году от сепсиса скончались 11 миллионов человек, что составило почти 20% всех смертей в мире.
Сепсис находится в числе основных причин летальных исходов в отделениях интенсивной терапии. У каждого третьего пациента, который умер в больнице, также была диагностирована эта инфекция.
Отмечается значительное неравенство в распространенности и смертности от сепсиса: около 85% всех случаев приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода.
Причины сепсиса
Две трети случаев сепсиса обусловлены инфекциями, чаще всего микробной или грибковой природы. Однако, также наблюдается рост случаев, когда сепсис развивается из-за неинфекционных причин: из 48,9 млн случаев заболевания в 2017 году 15,8 млн были связаны с травмами или хроническими заболеваниями.
Инфекционные причины. Сепсис, вызванный как грамотрицательными, так и грамположительными бактериями, встречается приблизительно с одинаковой частотой. Грамотрицательные бактерии более устойчивы к антибиотикам, что делает их более частыми возбудителями инфекций, тогда как роль грамположительных бактерий в развитии сепсиса также растет.
К грамотрицательным бактериям относятся E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и другие, которые являются доминирующими патогенами. Растущее влияние септицемии связано с заболеваниями, вызванными Klebsiella и Enterobacteriaceae, которые чаще всего приводят к госпитальному сепсису, особенно у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с увеличением числа пациентов с длительной вентиляцией легких, а также с широким использованием антибиотиков, таких как цефалоспорины третьего поколения и гентамицин.
Грамположительные бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae, также могут вызывать сепсис; при этом количество штаммов стафилококков, устойчивых к ряду антибиотиков, увеличивается. Кроме того, существует повышенный риск развития грибкового сепсиса, например, инфекций, ассоциированных с Candida. Грибковая септицемия чаще всего встречается у следующих категорий пациентов:
Симптомы сепсиса
Симптоматика сепсиса не является специфической; клиническая картина может варьироваться. Возможны следующие изменения:
- Нарушение неврологического состояния — от легкой спутанности сознания до комы.
- Клинические признаки снижения объема циркулирующей крови, вызванные повышенной температурой, такие как падение артериального давления, выраженная слабость и летаргия, а также бледность кожи и цианоз носогубного треугольника.
- Нарушения дыхательной функции, которые могут проявляться в виде одышки, учащенного и поверхностного дыхания, необязательно продолжая нормальную дыхательную механику. Это часто наблюдается у молодых пациентов и даже в случаях внелегочной локализации первичного очага.
- Ухудшение работы почек, выражающееся в уменьшении частоты мочеиспускания или полной его остановке.
- Лихорадка (температура выше 39,0 °С) или переохлаждение.
В дополнение к этим симптомам могут отмечаться признаки первичной инфекции (например, пульсирующая язва, ожоги, или фурункулы). Эти данные могут помогать врачу при установлении правильного диагноза. Основные очаги могут также находиться во внутренних органах, таких как пневмония, холецистит, аппендицит или остеомиелит.
Патогенез сепсиса
Сепсис начинается с проникновения инфекции в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Из первичного инфекционного очага микроорганизмы устойчиво или периодически попадают в кровоток, вызывая развитие бактериемии (наличие бактерий в крови).
На первой стадии в области инфекции происходит продуцирование большого количества цитокинов. Патогенные микроорганизмы выделяют токсины в кровяное русло, которые взаимодействуют с рецепторами на Т-лимфоцитах, макрофагах и других клетках иммунной системы. Результатом этого взаимодействия становится продукция цитокинов — белков, регулирующих иммунные и воспалительные реакции. Прокариотические цитокины способствуют развитию воспаления, в то время как противовоспалительные цитокины снижают его активность. На этой стадии цитокины в основном активны в локальной области воспаления, где они выполняют защитные функции и способствуют заживлению повреждений.
Вторая стадия характеризуется высвобождением небольшого количества цитокинов в системное кровообращение. На этом этапе цитокины начинают действовать на уровне всего организма. Поддержание баланса провоспалительных цитокинов в нормальных условиях способствует заживлению ран, уничтожению патогенных микроорганизмов и поддержанию стабильности внутренней среды организма.
Третья стадия — это генерализация воспалительной реакции. При неблагоприятных условиях накапливающиеся в кровотоке цитокины начинают оказывать разрушительное воздействие. Это приводит к повреждению эндотелия (внутренней оболочки кровеносных сосудов), что нарушает микроциркуляцию крови в микрососудах, таких как артерии, капилляры и вены.
Основная функция микроциркуляции заключается в обеспечении клеток организма кислородом и необходимыми веществами, а также в удалении продуктов их метаболизма. Без надлежащего питания клетки начинают разлагаться, и в крови накапливаются биомаркеры, указывающие на некроз (омертвение тканей), что ведёт к необратимой полиорганной недостаточности.
Органоспецифическая патофизиология
Прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе затрагивает легкие, сердце, печень, почки и головной мозг, и может варьироваться в зависимости от пораженного органа. На развитие органной недостаточности во время сепсиса влияют такие факторы, как возраст и наличие сопутствующих заболеваний.
Легкие особенно уязвимы к повреждению эндотелия сосудов, что чревато функциональными нарушениями и развитием некардиогенного отека легких. У многих пациентов с сепсисом наблюдаются значительные проблемы с работой сердца. Тяжелый сепсис часто ассоциируется со снижением фракции выброса левого желудочка и повышенным уровнем тропонина, что является индикатором повреждения миокарда. Повышение уровня тропонина в этом случае может привести к летальному исходу, даже при отсутствии ишемической болезни сердца и независимо от гемодинамических показателей (например, давления и пульса). Это позволяет предположить, что миокардиальное повреждение может быть следствием более сложного процесса, затрагивающего несколько органов и стало основой для термина «ишемия по потреблению». Это влияние ишемии на сердце в условиях тяжелого сепсиса объясняется недостатком кислорода.
Состояние «ишемии по потреблению» предполагает, что увеличенная потребность в кислороде из-за тахикардии или увеличенного сердечного выброса может вызвать повреждение миокарда. Тем не менее, недавние посмертные исследования сердечной ткани при фатальном сепсисе не выявили признаков миокардиальной ишемии. Гистологический анализ сердечной ткани не показывал значительного отмирания клеток миокарда по сравнению с контрольными группами. Таким образом, механизм сердечного повреждения при интенсивном сепсисе вряд ли связан с необратимой ишемией.
Касательно почек, большинство пациентов с сепсисом сталкиваются с тяжелыми нарушениями их функции. Множество механизмов, включая воспаление, окислительный стресс, повреждение митохондрий и гипотонию (недостаточный кровоток к органам), способствуют развитию острой почечной недостаточности в условиях сепсиса.
Виды сепсиса
Важным аспектом является не только понимание того, что такое сепсис, но и знание его классификации. В первую очередь, сепсис классифицируется на:
Первичный сепсис. Этот тип возникает в условиях скрытой инфекции в организме и встречается крайне редко.
Вторичный сепсис. Это более распространенное состояние, которое связано с наличием пиогенного или воспалительного очага в организме.
Сепсис также классифицируют по времени проявления заболевания:
Молниеносный сепсис. Характеризуется быстрым развитием симптомов и их резким ухудшением. Большинство внутренних органов может пострадать в течение короткого времени. Если состояние пациента не стабилизируется, смерть может наступить в течение двух суток.
Острый сепсис. Симптомы развиваются медленно и продолжаются до 6 недель.
Подострый сепсис. Его течение длится до 3-4 месяцев.
Рецидивирующий сепсис. Для него характерно волнообразное течение, когда периоды ремиссии чередуются с обострениями заболевания.
Хронический сепсис. Это более длительное состояние, продолжающееся до нескольких лет. Локализация воспалительного процесса заживает в ограниченной степени, что приводит к ухудшению защитной системы организма.
Симптомы
Сепсис сопровождается множеством разнообразных симптомов. Эти симптомы зависят от типа возбудителя инфекции, места заражения, формы и тяжести заболевания. Однако общая клиническая картина сепсиса становится более серьезной в случае системного отравления организма.
Клинически сепсис часто проявляется высокой температурой, достигающей 39-40°C, сопровождающейся тахикардией, ознобом и обильным потоотделением.
При остром течении сепсиса также могут наблюдаться нарушения работы нервной системы, выражающиеся в:
Спутанности сознания или даже потере сознания.
Органами, которые могут быть также вовлечены в процесс, являются:
Печень — развивается желтуха, проявляющаяся в изменении цвета кожи и глаз, увеличение селезенки и признаки гепатита.
Почки — могут развиваться такие состояния, как микрогемиурия, протеинурия, олигурия и прочие нарушения.
Диагностика и лечение
Своевременная диагностика сепсиса является критически важной для успешного лечения. Только правильное и оперативное медицинское вмешательство может значительно снизить риск летального исхода и способствовать полному выздоровлению. Диагноз ставится на основе чёткой клинической картины, полученной в результате осмотра и лабораторных и инструментальных анализов.
При наличии подозрений на сепсис необходимо провести срочное лабораторное исследование крови. Лейкоцитоз, превышающий 12*10^9/л, или лейкопения (когда количество лейкоцитов меньше 4*10^9/л) — это подтверждающие факторы наличия патологии. Кроме того, при анализе инфицированной крови может наблюдаться снижение уровня тромбоцитов.
Для обеспечения правильного лечения нужно подтвердить наличие и идентифицировать возбудителя, инфекция, для чего проводятся бактериологические исследования. Также назначаются инструментальные методы обследования для оценки состояния пациента, включая ультразвуковое исследование, рентгенографию и компьютерную томографию.
На ранних стадиях лечения особое внимание уделяется правильной дезинфекции травм. В этом отношении могут быть применены как антимикробные препараты, так и хирургические вмешательства. Второй вариант считается более эффективным и используется в более тяжёлых случаях. Антибиотикотерапия может быть успешной только при использовании широкоспектровых антибиотиков, которые охватывают полный спектр патогенных микроорганизмов.
Кроме того, для стабилизации состояния пациента важно обеспечивать транспортировку кислорода, что достигается через гемодинамическую поддержку с использованием специальных растворов для восстановления водно-электролитного баланса и поддержания артериального давления. Обеспечивается респираторная поддержка, а также проводится коррекция нарушений обмена веществ, что предполагает введение необходимых питательных веществ и принятие мер по детоксикации.
Все материалы, представленные на данном сайте, предназначены исключительно для образовательных целей и не служат медицинской консультацией, диагностикой или лечением. Авторы и администраторы сайта не несут ответственности за любые последствия или ущерб, возникшие в результате использования информации, представленной на сайте.
Серьезные формы сепсиса требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии, где врачи сосредоточены на остановке инфекции, поддержании работы жизненно важных органов и регулировании кровяного давления.
Осложнения при сепсисе
С развитием сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Это может привести к образованию тромбов в органах, конечностях, а также гангрене тканей, что несет в себе серьезные риски.
Многие пациенты выздоравливают после легкого течения сепсиса, однако смертность при септическом шоке может достигать около 40%. Более того, сложные эпизоды сепсиса могут повысить вероятность развития инфекций в будущем.
Диагностика сепсиса
Для выявления основной инфекции врачи часто проводят комплекс диагностических тестов.
Анализы крови
Образцы крови, взятые из разных вен, анализируются на:
- Признаки инфекционного процесса.
- Проблемы со свертываемостью крови.
- Нарушения функции печени и почек.
- Данные о снабжении организма кислородом.
- Электролитный дисбаланс.
Другие лабораторные исследования
В зависимости от клинических проявлений врач может назначить анализы различных жидкостей организма:
- Моча. Если подозревается инфекция мочевыводящих путей, моча проверяется на наличие бактериального загрязнения.
- Эксплуатационные выделения. При наличии инфицированной раны образец секретов может быть протестирован для определения наиболее эффективного антибиотика.
- Респираторные выделения. При наличии влажного кашля, мокрота может быть исследована для выявления возбудителя инфекции.
Визуализация
Если первичный инфекционный очаг не очевиден, врач может направить пациента на одно из следующих визуализирующих исследований:
